Colangiografia Oral

Es el estudio contrastado de vesícula biliar. Y se lo utiliza para determinar, la ubicación, forma, funcionamiento y posibles calcificaciones en vesícula biliar.

TECNICA:
Una vez que el paciente llega al servicio, se le deberá explicar en que consiste el estudio para lograr su colaboración,
Se realiza una muy buena anamnesis para saber si se realizo todas las indicaciones que se le dio. Por sobre todo si tubo alguna reacción como vómitos o diarreas, esto es muy importante porque si tubo vómitos dos 2 después de haber ingerido el medio de contraste o una diarrea profusa causaría la eliminación de la mayoría del medio de contraste, pero si sucede luego de haber cumplido por lo menos una vez el ciclo entero hepático se podrá observar la vesícula biliar, aunque con poca densidad ( por no haber cumplido por lo menos 3 veces el ciclo entero hepático)
2) se le descubre la zonda del hipocondrio derecho ( se le coloca una bata)
3) se lo coloca en, perfil, decúbito dorsal, ventral u oblicua antero derecha, centrado en el hipocondrio derecho con la línea media de la mesa.
4) se diafragma el hipocondrio derecho desde crestas iliacas hacia arriba, en un chasis 24*30 longitudinal, rayo central en el hipocondrio derecho,

Es importante que las radiografías realizadas vallan acompañadas por una en bipedestación, a esta se la llama prueba de akerlumd ya que esta posición ayuda a detectar cálculos pequeños del fondo de la vesícula y cálculos biliares flotantes estos son pequeños, múltiples y radiotransàrente y ocasionalmente quedan ocultos por la densidad del medio de contraste,
Cuando el paciente esta decúbito se los puede localizar justo por encima de la línea media del contraste denso y si también tienen su exposición calcio se vera una aureola blanca y radio transparente en el medio.

PRUEBA DE BOYDEM

Si se observa la vesícula en la placa se realiza la prueba de boy dem. Esta se hace para estudiar la contractibilidad de la misma que lleva a evacuar a esta.
Consiste en suministrar al paciente una comida grasa o un preparado comercial a base de aceite, se espera 30 minutos y se vuelve ha hacer una radiografía de la misma manera, allí se puede observar si las paredes de la vesícula se ha contraído:

Normotonica: se ha contraído la vesícula hasta la mitad o hasta la 3 parte.
Atonica: si no se ha contraído nada la vesícula
Hipertónica: la vesícula se contrajo mas de la 3 parte
Hipotónica: si se contrajo poco.

El preparado comercial que se utiliza o colesistoquinetico es el entobil.o en alternativa se puede utilizar un desayuno rico en grasas.

Colagiografia Intraoperatoria

TECNICA: SE LA PUEDE REALIZAR EN DOS TIEMPOS.

PRIMER TIEMPO: tras la exposición, drenaje y exploración de las vías biliares y después de extirpar la vesícula biliar, llega la intervención del técnico, cuando el cirujano toma la cánula de Aguirre o catéter, y hace la punción dentro del muñón del cistico(después de haber extirpado la vesícula) comenzando a inyectar( sin aire) el medio de contraste, en ese momento el anestesista le realiza la apnea al paciente y el técnico realiza el disparo.

SEGUNDO TIEMPO: o también conocida como la de tubo en “t” o tardía, si se cree que pudo haber quedado algún calculo , el cirujano coloca el tubo en t o de kehr o sonda pece( mas utilizado) para mantener el drenaje pos-operatorio, el primero se coloca, conectando una parte de la “t” al hepático común, la otra al colédoco y la larga sale a través del muñón del cistico a la pared abdominal anterior, se realiza una nueva inyeccion de medio de contraste conectando una jeringa con contraste al extremo largo de la “t” , el anestesista nuevamente realiza una apnea al paciente y el técnico dispara para obtener un nuevo registro,

MATERIALES:
Equipo de rayos x, arco en c, chasis 24x30, antifusores 24x30, cánula de Aguirre o catéter, tubo en “T” o kehr o sonda Pc,y diversos materiales para la esterilización, asepsia, anestesicos,intrumentos varios, para el trabajo manual del medico.

Colangiografia Post-operatoria

MATERIALES:

1) medios de contraste: iodado hidrosoluble iónico de 10 a 20 cm3.
2) Solución fisiológica.
3) Tubo en “T”(el paciente lo trae colocado)
4) Jeringa de 10cm3 a 20cm3
5) Aguja : corta
6) Guantes

TECNICA:

1) se lleva a cabo en la sala de rayos x, mediante control radioscópico,
2) una vez llegado el paciente se le explica en que consiste el estudio y que probablemente sienta una molestia cuando se inyecta el medio de contraste.
3) se coloca una bata abierta hacia delante.
4) el técnico se coloca los guantes.
5) se retira la faja.
6) se pinza el extremo del tubo en “T” con la pinza cojher corta y se retira la bolsa colectora de bilis (en caso de que el paciente este internado este ya viene con el tubo pinzado el día anterior)
7) Se carga la jeringa con 5 cm3 de medios de contraste y 5 cm3 de solución fisiológica o 10 y 10 cm3 de ambos componentes (la cantidad depende del estado de las vías biliares; se están dilatadas se necesitan mas).
8) con la aguja montada en la jeringa se pinza el extremo proximal de tubo en “T” (que queda entre el tubo y el abdomen del paciente), se aspira la bilis y posibles burbujas de aire, (para que luego no puedan confundirse con cálculos de colesterol,) luego se inyecta el medio de contraste, en ese momento se realiza el llenado del los conductos y se obtiene la proyección, si la placa es diagnostica y positiva allí termina el estudio.
9) se retira todo el material utilizado y se coloca al paciente la faja y la bolsa colectora.

Transparietohepática Percutanea

Materiales:

1) compresa de ojo o campo de ojo.
2) campo estéril
3) gasa
4) acositos
5) aguja chiba: mide 15 cm de longitud, 0.5 de diámetro interno y 0.7 de externo, posee un Angulo biselado de 30º y es acero inoxidable.
6) Un conector d 20cm
7) Un Butler Fly nº 19 o21
8) Bisturí
9) 3 o mas jeringas 10, 20, 30 cm.
10) Aguja para infiltración del tejido con el anestésico
11) Guantes estriles
12) Pinza cojher corta
13) Antiséptico(pervinox)
14) Anestésico
15) Cinta
16) Algodón
17) Alcohol
18) Llave de 3 vías

TECNICA:
Una vez que el paciente llega a la sala de rayos x se le pide que se desvista y se coloque una bata abierta hacia delante, y se coloca en decúbito dorsal, se coloca un marco metálico en el apéndice xifoides el cual no s servirá de guía en la colocación de la aguja, se realiza una placa preliminar para comprobar, valores técnicos ubicación del paciente del hepicondrio derecho en el centro del chasis. Y la preparación del paciente, seguidamente se cubre la piel del paciente con perminox en la zona del hepicondrio derecho, yse coloca el campo de ojo, luego se procede a la infiltración del anestésico(lidocaína al 1%) en la piel y en el tejido celular subcutáneo, luego se efectúa una pequeña incisión en el lugar de la punción que se encuentra a nivel de la línea media axilar entre los espacios intercostales 7º y 8º, la aguja se introduce paralelo al plano de la mesa, en dirección al hombro izquierdo, durante la introducción se le pide al paciente que aguante la respiración, hasta sentir una sensación de traspaso, cuando se llega a los canalículos, y si al aspirar se observa bilis, es que estamos en el lugar indicado y se aspira bilis con una jeringa , luego se la sustituye por una misma cantidad de medio de contraste( que la bilis que se aspiro) pero previamente se conecta a la jeringa un conector , que le permite al radiólogo movilidad en las manos, y se procede a inyectar medio de contraste( la misma cantidad que la bilis extraída) se obtienen proyecciones que pueden ser en la misma posición o en posición oblicua, si todo a sido positivo allí termina el estudio, se retira todos los instrumentos utilizados, se vuelve a realizar la asepsia , se coloca un oposito en el lugar punzado,y se lo fija con cinta adhesiva. y allí termina el estudio.

Colangiopancreatografia retrograda endoscopica

MATERIALES A UTILIZAR:

. Endoscopio de fibra óptica con visión colateral
· Dispositivo de aspiración
· Cestilla de dormía
· Bisturí de esfínter Topia
· Unidad de diatermia para electro coagulación
· Jeringas de diferentes tamaños
· Butler Fly 19 a 21
· Aerosol anestésico(lidocaína) para anestesia faringea
· Cánula
· Equipos de reanimación
· Medios de contraste hidrosoluble de 1 a 2.5ml (páncreas) de 5.5 a 9.5 ml(vías biliares) en total de 8 a 12 ml.

TECNICA:

Para descartar la presencia de una aneurisma de la aorta o de una obstrucción esofágica o gástrica a nivel del pilórico, es imprescindible realizar previamente una radiografía de tórax y una exploración radiológica con bario de esófago y estomago, una radiografía simple de abdomen servirá, en muchos casos para diagnosticar la presencia de una calcificación pancreática.
El paciente se encuentra en decúbito dorsal sobre la mesa, se instaura una vía endovenosa en el brazo para sedar al paciente (diazepam), si es que no coopera.
Para controlar la salivación, inmediatamente antes de la exploración se administra atropina por vía intravenosa.
Se obtienen placas simples del abdomen, para valorar los diferentes factores radiológicos, después se realiza la radiografía con el paciente de cubito lateral izquierdo, se procede a la insuflación hasta el ,se identifica el piloro , pasado a través de el y una vez en el bulbo duodenal se explora la zona, se procede a la administración intravenosa de un butil bromuro de hioshina( buscapina)o en el caso de que se alérgico a este medicamento se le administra un alternativo(glucagon),para lograr un análisis de la ampolla de Valter, es preciso obtener una visión frontal de su entrada, una vez logrado esto, se procede a la inyección del medio de contraste bajo control radioscópico, de 1 a 1.5 ml de contraste para páncreas ,en caso de reflujo de medio de contraste hacia duodeno , esto nos indica que el estudio a fracasado y se tiene que retirar la sonda de inyección. Solo se debe hacer llegar el medio de contraste hasta la cola del páncreas no se debe visualizar las ramas del páncreas si esto ocurre puede ocasionar un dolor en el paciente, una pancreatitis, una vez llenado el conducto de Wirsonm se retira la sonda y se procede a tomar placas (de perfil, antero posterior, y oblicuas), rápidamente pues el medio de contraste es eliminado con rapidez.
Como segundo paso se coloca el endoscopio en dirección al colédoco, una vez cateterizado este, se inyecta medio de contraste mediante control radioscópico hasta conseguir un llenado total de las vías biliares, hay que tener cuidado de no introducir al mismo tiempo burbujas de aire, se toman placas de O.I. , A. P. , y L. ( SE COLOCA DE 5.5 A 9.5 ML ( de medio de contraste).
El endoscopio se retira tan pronto se consiga una buena opacificacion de vías biliares, se aconseja retirar el medio de contraste, pues podría causar un aumento del peristaltismo.

Urograma Excretor

MATERIALES:

· Mdc iodado hidrosolubles (en la manera que sea posible utilizar un medio de contraste que sea no iónico por la ventaja que este tiene).
· Butter Fly 19-21(de acuerdo al calibre de la vena)
· Jeringa descartable de 60ml.
· Jeringa de 5 a 10 para la medicina complementaria.
· Guantes.
· Alcohol.
· Algodón.
· Cinta adhesiva
· Laso hemostático
· Corticoides, dexametasona 2 ampollas, adrenalina, defenhidramina, oxigeno.


TECNICAS:
El día del estudio se debe realizar la historia clínica con sus antecedentes alérgicos y sus determinaciones químicas por ejemplo:
El nivel normal de creatitinina es de 0.6 a 1.5 mg /100ml.
El nivel normal de bun es de 8.25 mg/100ml.
Cualquier elevación significativa de estos niveles nos hace pensar en una alteración de la funcion renal y el medico es el que decide si se realiza el estudio si todo esta en orden se realiza los siguientes pasos:
1. se le indica al paciente que se quite la ropa y se coloque una bata abierta hacia atrás y haga la micción.
2. se lo coloca d.d y centrado en la linea media de la mesa se diafragma desde el borde inferior de sínfisis hacia arriba y se realiza la primera placa llamada directa o preliminar la misma es para valorar preparación del paciente, valores técnicos, ubicación.
3. para ver si hay patologías calcicas, si se hubiere y se encuentran ubicadas del lado derecho, se realiza un perfil para ver si pertenece a la vesícula intraperitoneal o anterior a la columna o si pertenece al riñón y postero a la columna.
Luego de la directa se prepara el brazo de paciente siguiendo las normas de bio-seguridad se descubre la zona donde se realiza la punción (generalmente en la fosa ante cubital en la flexura del codo).

Se realiza la asepsia con algodón y alcohol y se realiza el torniquete con el laso hemostático y luego se procede a realizar la punción con el butter Fly 19-21, una vez que fluye sangre por el butter se desliga el brazose fija el butter con cinta adhesiva , y se deja que fluya la sangre y se destapa el extremo del butter luego se conecta el pico de la jeringa que contiene el corticoides, se aspira un poco, y se eleva la jeringa, comenzando así, a inyectar el corticoides, luego se cambia por la jeringa que contiene el mdc y se inyecta 50cm3 cuando el paciente pesa hasta 70 Kg., a mayor peso se agrega un cm. Por cada Kg. De peso de paciente.
Hay que controlar el tiempo desde que comienza a inyectar para sacar las placas en tiempo correcto.

EL INYECTADO PUEDE SER:

BOLO: se utiliza una jeringa devidrio y se inyecta medio de contraste en una sola enbolada de esa manera se puede obtener un nefrograma, que significa hacer placas entre el 1º y el 3º minutos.
Aquí se visualiza de mejor manera el parénquima renal que corresponde a la neurona en la filtración glomerular.
LENTO: cuando se realiza de esta forma generalmente se utiliza jeringas descartables de 60 cm.
Las placas se sacan con un paciente que tiene eliminación normal de 5´, 15´ o 20´ 30´. O sea que no se pide nefrograma, se hace l a2º placa 5´de inyectado el medio de contraste luego a los 15´o 20´ y los 30 ´.

* Urograma minutado
TECNICA:

Se comienza como un urograma excretor convencional pero el medio de contraste se inyecta con jeringa de vidrio –( boneou) de una sola enbolada y se sacan las placas al 1´-2´-3´-4´-5´ (se obtienen 5 placas) y luego se sigue como un programa normal a los 15´, 30´.
En la actualidad para abaratar los costos se realiza una sola placa entre el 1´y 3´min. Aquí el medio de contraste es eliminado de la sangre por los riñones y concentrado en sus pequeños tubos, durante este proceso existenen los riñones suficiente contraste porque su silueta se haga perceptible, en este momento todavía no se visualiza el sistema colector.

* Urograma Ginecologico
Este estudio se pide para visualizar uréteres terminales y vejiga en relación con útero.
Se realizan de dos formas:

1) Paciente en decúbito ventral: se coloca al paciente de esta manera para que descienda mas rápido el medio de contraste y a los 15´de inyectado el medio de contraste: se realiza la primera placa, si se logra ver uréteres dístales se realiza la 2º a los 30´de inyectado el medio de contraste.

2) por compresión: a los 15´ de inyectado el medio de contraste con el paciente en d.d. se le coloca una faja compresora y se utiliza 2 balones insuflados, uno para cada riñón, estos balones poseen manguitos y manómetros y se procede a insuflar hasta que el paciente siente molestias, pero no dolor, la faja no puede permanecer en el paciente mas de 10´a 12porque si sobrepasa este tiempo puede causar una insuficiencia renal.

Urograma ascendente

TECNICA:
Esta técnica se realiza mediante cateterismo del uréter en la sala de cistoscopia o en la sala de rayos acondicionada, la misma según normas de seguridad, HAY DOS METODOS:

PASTEUR O TOTAL O COMPLETO: se le pide al paciente que realice la micción antes de que comience el estudio, luego se lo coloca al paciente en d.d., si es mujer en posición de litotomía modifica.
Se emplea una sonda uretral que debe ser no demasiado flexible por que se enrollaría, ni rígida porque extravasaría los uréteres, además debe ser opaca de calibre nº5 (a veces nº 4) con el extremo romo o cónico u olivar( de esta manera corremos menos riesgo de extravasar los uréteres.

TECNICAS DE MANIOBRAS PARA INTRODUCIR SONDA:
Esta se introduce con suavidad y bajo control radioscópico con la ayuda del litoscopio, el cual se utiliza para localizar el orificio uréter vesical.
El mismo tiene un sistema de llenado y vaciamiento (vejiga), que permite despegar sus paredes cuando estas están llenas y lo hacemos cono solución fisiológica.
Este procedimiento se realiza hasta que logremos localizar los orificios, estos ya localizados se introduce la sonda que llega hasta la pelvis renal, se recoge urina para cultivo y análisis y se realiza la 1º placa que es una directa o preliminar de abdomen, se acopla una jeringa con medio de contraste al extremo de la sonda, se procede a inyectar,la forma de llenado debe ser lenta, la cantidad de medio de contraste de 5 a 10 cm3.( la pelvis renal se llena e 3 a 5 cm3) cuando hay hidromefrosis. Se utiliza mas cantidad de mdc por eso se toma como referencia la sensación de plenitud o tensión en la espalda, en ese momento se l pide al paciente que contenga la respiración y se le realiza la 2º placa(apnea inspiratoria)
Colocando la cabecera de la mesa de 10º a 15º en declive( trendelemburg), para facilitar el llenado del sistema pielocalicial, a la vez mantener la presión del embolo en la jeringa, una vez finalizado el estudio se debe tratar de aspirar el medio de contraste introducido antes deretirar la sonda(para ambos métodos)

CHEBASSÚ O PARCIAL O INCOMPLETO:
La técnica es la misma al igual que la sonda, pero la diferencia consiste en qsolo se introduce, apenas unos cm del orificio vesico uretral, nos permite estudiar el uréter en ambos métodos. Se puede estudiar el sistema pielocalicial, en el total retirando la sonda lentamente y elevando el cabecero de la mesa de 30º a 40º, el medio de contraste bajaría por uréteres en ese momento se realiza la placa y se llama ureterografia.
En el método parcial también podemos ver el sistema pielocalicial si bajamos el cabecero de la mesa.
El estudio finaliza una vez obtenidas las proyecciones y se retiran lentamente y con mucha suavidad la sonda o catéter indicando al paciente que respire hondo( de esta manera evitara un poco el dolor)

EN CASOS ESPECIALES PARA EVITAR NEFROTOXIXIDAD SE EXTRAE EN LO POSIBLE EL MC UTILIZADO Y CASI SIEMPRE SE DEBE DAR UNA COBERTURA CON ANTIBIOTICOS PARA EVITAR INFECCIONES.

MATERIALES:
1) Citoscopio.
2) Mesa o carrito en el que se encuentra el material estéril
3) Medio de contraste iodado hidrosoluble inespecífico(bajo concentración) 25 cm3- 5 a 10 ( 5 MC+ 5 solución fisiológica) (10 medio de contraste + 10solucion fisiológica)
4) Jeringa de 5 cm para cultivo
5) Jeringa de 5 a 20cm
6) Catéter con extremo cónico olivaro c/extremo romo o sonda uretral
7) Guantes, gasas. Pinza cocher, lidocaína, xilocaina, solución fisiológica.
Si se realiza en la sala de rayos se debe acondicionar el equipo con fundas o campos estériles para evitar que caiga polvo de los mismos en el pacientes.